Avances en el Tratamiento Endoscópico de la Hemorragia Digestiva

La hemorragia digestiva o sangrado digestivo es una emergencia médica frecuente que se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad. En los últimos años se han producido importantes avances en el manejo de la misma, que han permitido disminuir la recidiva hemorrágica y la mortalidad en estos pacientes. Los puntos clave en el manejo son el adecuado manejo hemodinámico del paciente, la incorporación de los inhibidores de la bomba de protones (los vulgarmente conocidos como protectores gástricos y el tratamiento endoscópico de las lesiones con alto riesgo.

El tratamiento hemostático endoscópico se ha demostrado que mejora los resultados clínicos en distintas situaciones de sangrado gastrointestinal. Entre los distintos métodos establecidos se incluyen la terapia de inyección de distintas sustancias para conseguir el cese del sangrado, ablación térmica (por ejemplo, la electrocoagulación bipolar y argón plasma) y la aplicación de los dispositivos mecánicos (por ejemplo, clips y ligadura de bandas, que actuarían de forma similar a realizar un nudo en el vaso sanguíneo roto). Aunque estas modalidades por lo general son efectivas para el control de la hemorragia gastrointestinal, hay casos en los que el éxito puede ser difícil de lograr debido a características de la lesión, medidas y/o ubicación de la misma. Por este motivo, se han incorporado nuevos dispositivos endoscópicos y adaptación innovadora de las técnicas existentes y tecnologías para solventar esta situación cuando no es posible parar el sangrado con los métodos tradicionales.

convirtiéndose en modalidades alternativas para el control primario del sangrado o cuando el mismo es refractario o no susceptible a la terapia endoscópica estándar.

Las nuevas terapias endoscópicas para el sangrado digestivo las podríamos agrupar en tres grupos:

1. Angioterapia guiada por ecoendoscopia (USE): sería el uso de un endoscopio con un ecógrafo en la punta que se introduce en el tubo digestivo para identificar el vaso sanguíneo que es la fuente del sangrado y actuar directamente sobre el. Lo más habitual es la inyección con una aguja muy fina de unos pegamentos especiales que repararían el vaso sanguíneo.

2. Agentes hemostáticos tópicos: se trata de la aplicación en endoscopia de los gránulos o polvos hemostáticos a base de minerales que se incorporaban en los botiquines militares de primeros auxilios para el control de las hemorragias externas por compresión. Son unos polvos que en contacto con la sangre desencadenan una reacción química y producen la formación ultrarrápida de un coágulo.

3. Dispositivos para cierre mecánico: la aplicación de clips metálicos es una modalidad terapeútica atractiva para conseguir la hemostasia, siendo un método que teóricamente actuaría de forma similar a la ligadura quirúrgica. En la actualidad, se han desarrollado sistemas de suturas endoscópicas cuya utilización para el control hemorrágico es atractivo (por ejemplo Apollo , POSE, etc,…, que son sistemas que permiten realizar suturas como cuando nos hacemos una herida y nos “ponen puntos”, con la ventaja que la realizamos a través de un endoscopio en el interior del tubo digestivo). Entre los diversos sistemas de sutura y dispositivos recientemente desarrollados, el clip de Over the scope (OVESCOÒ) es el que parece más adecuado como una herramienta para el tratamiento hemostático del sangrado en lesiones seleccionadas. Se trata de un clip de nitinol que se asemeja a un cepo o trampa para osos y que permite coger gran cantidad de tejido y cohibir la hemorragia. Este sistema también es adecuado para el cierre de perforaciones y fístulas.

FIGURA 1.- Sistema de sutura APOLLO

FIGURA 2.- Sistema de pulverización de Hemospray

FIGURA 3.- Clip metálico de cierre habitual

FIGURA 4.- Sistema de cierre mecánico de sobreclip OVESCO